Лекции для врачей

Лекционные презентации для школы физиотерапии. Беру научные статьи по дерматологии и косметологии и превращаю их в лекции для врачей, со схемами механизмов и ссылками на источники. Темы: рубцы, розацеа, ишемия тканей лица, низкоинтенсивные методы, механическое напряжение и Piezo1.

Ишемия тканей лица после операций и филлеров

Слайд 1

Ишемия тканей лица после операций и филлеров

Молекулярные механизмы и физиотерапия после филлеров гиалуроновой кислоты и операций на лице

Слайд 2

Почему тема важна и что мы хотим показать

Филлеры. Сосудистая окклюзия (VO) после филлера гиалуроновой кислоты встречается редко, но это катастрофическое осложнение. Окно спасения: первые 72 часа.

Операции. Ишемия лоскута после операции на лице это прежде всего хирургическая проблема. Физиотерапия здесь вторична, ее место после хирурга.

Общий финал. Молекулярный финал обоих сценариев одинаков: дисфункция митохондрий, MOMP, апоптоз или некроз.

Цель секции: показать, что сроки физиотерапии задает стадия каскада, а не календарь.

VO: vascular occlusion, сосудистая окклюзия. MOMP: пермеабилизация наружной мембраны митохондрий.

Слайд 3

Ядро ишемии и пенумбра

Схема: окклюзия сосуда · ядро ишемии · пенумбра · нормальная ткань

Три фазы ишемического каскада

Острая фаза, минуты и часы: кровоток падает ниже порога базового обмена. В ядре повреждение становится необратимым за минуты, вокруг формируется пенумбра: клетки живы, но угнетены. Единственная цель: восстановить перфузию.

Подострая фаза, часы и дни: включаются апоптоз, воспаление и окислительный стресс, повреждение расползается из ядра в пенумбру. Здесь физиотерапия может вытянуть пенумбру.

Отсроченная фаза, дни и недели: вторичные явления и репарация, физиотерапия работает на заживление и профилактику рубца.

Кожа лица переносит около 24 часов теплой полной ишемии, но после начала некроза ткань не вернуть.

Слайд 4

Зоны лица с высоким риском ишемии

Схема: глабелла · нос · угловая артерия · носогубная складка · веки

Почему именно эти зоны

Кожа век, носа и глабеллы относится к зонам повышенного риска ишемии.

Механизмы окклюзии бывают артериальными и венозными.

Данные Khoshnaw и соавт., 2025: в разборе 120 случаев некроз чаще возникал в медиальной части лица. Связи стадии с конкретной артерией авторы не нашли и предполагают, что важнее местные анастомозы.

Пять стадий сосудистых осложнений: 1–2 без некроза, 3–5 с некрозом.

Слайд 5

HIF-1α: сенсор гипоксии

Схема: норма: PHD метит HIF-1α · протеасома разрушает HIF-1α · гипоксия: HIF-1α стабилен · HIF-1α и HIF-1β в ядре · VEGF: рост сосудов · гликолиз

Стимул и сенсор

В норме HIF-1α постоянно гидроксилируют ферменты PHD, им нужны кислород и железо, и белок разрушается в протеасоме.

При падении pO₂ PHD выключаются, HIF-1α стабилизируется, соединяется с HIF-1β и включает больше 200 генов.

Что включается: гликолиз вместо окислительного фосфорилирования, ангиогенез через VEGF, программы выживания и устойчивости к окислительному стрессу.

Это адаптивная программа: пока работает HIF-1α, клетка борется.

Слайд 6

Энергетический коллапс: АТФ, кальций, ROS

1. Падение АТФ. Митохондрии работают хуже, АТФ не хватает, АТФазные ионные насосы отказывают.
2. Кальций. Кальций накапливается в клетке и в митохондриях, включаются протеазы кальпаины и фосфолипазы.
3. Ацидоз. Лактат закисляет среду и усиливает повреждение.
4. ROS. Активные формы кислорода растут из комплексов I и III дыхательной цепи уже при ишемии, а при реперфузии дают резкий всплеск.

Энергия падает, кальций растет, ROS накапливаются: клетка подходит к точке невозврата

АТФ: аденозинтрифосфат. ROS: активные формы кислорода. Рисунок схематичный, красным отмечено повреждение.

Слайд 7

Реперфузия: парадокс кислорода

1. Кровоток вернулся. Это необходимо для спасения ткани.
2. Всплеск ROS. Вместе с кислородом приходит резкий всплеск ROS: супероксид, пероксинитрит.
3. Митохондрии. Открывается митохондриальная пора проницаемости (mPTP). Митохондрии набухают, наружу выходит цитохром c.
4. Гибель клетки. Включается каспазный каскад, это апоптоз. При более грубом повреждении некроз или некроптоз через MLKL.

Задача физиотерапии не только улучшить кровоток, но и смягчить реперфузионный ответ

mPTP: митохондриальная пора проницаемости. MLKL: белок-исполнитель некроптоза.

Слайд 8

MOMP: точка невозврата

Схема: 1 наружная мембрана · 2 поры BAX и BAK · 3 цитохром c · 4 апоптосома · 5 каспаза-9 · 6 каспаза-3

Пермеабилизация наружной мембраны митохондрий

Белки BAX и BAK активируются, собираются в группы и пробивают поры в наружной мембране.

Через поры в цитозоль выходит цитохром c, вместе с другими белками он собирает апоптосому.

Апоптосома включает каспазу-9, затем эффекторные каспазы-3 и -7, и клетка разрушается изнутри.

Миноритарный MOMP: при слабом стрессе поры открываются лишь в части митохондрий, клетка не гибнет, но стареет, воспаление становится хроническим.

После MOMP физиотерапия клетку уже не спасает, она работает до этого события.

Слайд 9

Молекулярный каскад ишемии целиком

1. Стимул. Гипоксия: окклюзия сосуда или нарушение перфузии лоскута
2. Сенсор. HIF-1α стабилизируется, включаются гликолиз и VEGF
3. Эффекторы. Падение АТФ, кальций, ROS; при реперфузии всплеск ROS и mPTP
4. Судьба клетки. MOMP, цитохром c, каспазы 9 и 3: апоптоз или некроз

Пенумбра это единственная зона, которую спасает физиотерапия. Ее мишени: стабилизировать митохондрии, снизить ROS, поддержать eNOS и HIF-1α, пока не случился MOMP.

Слайд 10

Филлер в сосуде: не только эмбол

Схема: нормальный кровоток · гель гиалуроновой кислоты · эозинофилы · воспаление стенки · микроэмболы · неперфузия капилляров

Воспаление сосудистой стенки

Модель «филлер равно эмбол» неполная. Внутрисосудистая гиалуроновая кислота сильно раздражает стенку сосуда: эозинофильная инфильтрация мышечного слоя и адвентиции, вазодилатация, частичная или полная обтурация.

Гель находят и в венах: к ишемии добавляются воспалительный и спастический компонент и дистальная микроэмболизация.

Молекулярно: TLR и инфламмасомы, IL-6 и IL-8, активация эндотелия и адгезия лейкоцитов.

Гиалуронидаза не только растворяет гель, но и разрывает воспалительно-тромботическую петлю.

TLR: толл-подобные рецепторы. IL: интерлейкины.

Слайд 11

Почему 72 часа: окно для гиалуронидазы

Схема: 1 гель распадается · 2 кровоток возвращается · 3 некроз и струп · 4 фибринозное воспаление · 5 сосуд пуст

Первые 72 часа

Гель гиалуроновой кислоты еще хорошо расщепляется ферментом по гликозидным связям.

Он находится в основном в дистальном микроциркуляторном русле, где большая площадь поверхности и механический стресс в развилках ускоряют распад.

Цель: спасти перфузию.

После 72 часов

В зоне ишемии нарастают некроз и апоптоз, фибринозное воспаление, риск вторичной инфекции.

Мишени смещаются от спасения перфузии к контролю повреждения и репарации.

Рисунок схематичный: слева окно первых 72 часов, справа ткань после 72 часов.

Слайд 12

Ишемия после операции: лоскут

Схема: мраморность лоскута · гематома · натяжение шва · питающий сосуд

Нарушение перфузии лоскута

Причины: натяжение тканей при ушивании, чрезмерное истончение лоскута, сдавление питающей ножки гематомой, спазм сосудов, особенно у курящих.

Мышцы и нервы выдерживают критическую ишемию 4–6 часов, кожа и кость до 24 часов, поэтому первые 3 суток нужно наблюдение в динамике.

В раннем периоде спазм через 2–3 суток сменяется реактивной вазодилатацией на фоне ацидоза.

Молекулярный финал тот же: падение Δψm, ROS, MOMP, каспазы 9 и 3; в апоптоз лоскута вносит вклад и путь JNK.

Δψm: мембранный потенциал митохондрий. JNK: стресс-активируемая киназа.

Слайд 13

Два сценария, один финал

Слайд 14

Дневник ишемии: как меняется кожа по фазам

1. Фаза 1, минуты и часы. Гель закрыл артерию. Кожа бледнеет, вокруг эритема, боль, наполнение капилляров дольше 2 секунд.
2. Фаза 2, до 72 часов. Livedo reticularis: фиолетовая сетка из-за застоя бескислородной крови.
3. Фаза 3, несколько дней. Пустулы и пузыри. Это не всегда инфекция.
4. Фаза 4, несколько дней. Фибринозный экссудат, начинает формироваться струп.
5. Фаза 5, вторая неделя. Сухой струп, который отторгается в следующие недели.

Лечение в первые 72 часа (фазы 1–2) дает полное восстановление без рубца

Рисунок схематичный: один и тот же участок кожи щеки, кадры по фазам. Красным и фиолетовым показана только патология.

Слайд 15

Дневник ишемии: филлер, пять фаз

Лечение в первые 72 часа (фазы 1–2) дает полное восстановление без рубца

ЕД: единицы действия. ФБМ: фотобиомодуляция. МКТ: микротоковая терапия.

Слайд 16

Окклюзия после филлера: как это выглядит

Линейная эритема лба (1) и сетчатый рисунок на спинке носа (2) после филлера: картина фазы livedo.

Одна окклюзия по дням

A: исходно, перед началом лечения. B: 3-й день, динамика благоприятная. C: 7-й день. D: еще через неделю, хороший эстетический результат.

Лечили гиалуронидазой вместе с гепарином местно: это не наш протокол, фото показывает, как меняется картина по дням.

Фото: Grzybinski S., Temin E., Clin Pract Cases Emerg Med, 2018; Stabile M. et al., Aesthet Surg J Open Forum, 2024. Лицензия CC BY 4.0, фото без изменений.

Слайд 17

Лоскут после операции: как меняется кожа

1. Ранняя фаза, 24–72 часа. Синюшная мраморная кожа, похолодание, наполнение замедлено.
2. Демаркация, 5–7 дней. Четкая граница живой и погибшей ткани, формируется струп.
3. Реабилитация, с 7–14 суток. Лоскут стабилен, остаточный отек, риск фиброза.

Рисунок схематичный: один и тот же лоскут, кадры по фазам. Цветом показана только патология.

Слайд 18

Дневник ишемии: операция, три фазы

Быстро растет синюшность, нет наполнения, пузыри: сразу к хирургу, физиотерапия противопоказана

ГБО: гипербарическая оксигенация.

Слайд 19

Некроз лоскута после подтяжки: клинический пример

Что произошло

Пациентка 57 лет, курит. Двусторонняя подтяжка лица за 2 месяца до обращения.

После операции продолжала курить: полный некроз и потеря кожи на щеке, некротизированную ткань хирург удалил через 3 недели после операции.

Фото: слева при обращении, справа через 3 месяца консервативного ведения и отказа от курения.

Что это показывает

Авторы связывают некроз с недостаточным кровоснабжением лоскута на фоне курения.

Ведение консервативное, некроз убирают после демаркации, а коррекцию рубца откладывают. Это та же логика, что в дневнике для операции.

Фото: Manafi A. et al., World Journal of Plastic Surgery, 2020. Лицензия CC BY 3.0, фото без изменений.

Слайд 20

Таймлайн спасения: как меняется кожа

1. 0–72 часа. Окно спасения перфузии: фермент или ревизия.
2. 5–7 дней. Демаркация, начинаем ведение дефекта.
3. 7–14 дней. Старт физиотерапии: пенумбра и репарация.
4. 6–12 месяцев. Коррекция рубца.

Рисунок схематичный: один и тот же участок кожи от окклюзии до рубца.

Слайд 21

Общий таймлайн спасения

• 0–72 часа: окно спасения перфузии: фермент или ревизия
• 5–7 дней: демаркация, начинаем ведение дефекта
• 7–14 дней: старт физиотерапии: пенумбра и репарация
• 6–12 месяцев: коррекция рубца

Физиотерапия начинается там, где закончилась борьба за перфузию

Слайд 22

Неотложная тактика: филлер и операция

Филлер, первые часы

• Остановить инъекцию.
• Обильное промывание физраствором и интенсивный массаж.
• Гиалуронидаза 500–1500 ЕД, повторять до нормального капиллярного наполнения.
• Под УЗ-навигацией гиалуронидазы уходит меньше: около 208 ЕД против больше 1500 ЕД вслепую.
• Аспирин 300 мг, затем 75 мг в сутки.

Операция, первые 72 часа

• Снять швы или ослабить натяжение.
• Эвакуировать гематому, если она сдавливает ножку.
• Тепло для снятия спазма.
• Нитроглицерин 2% местно по назначению хирурга; у курящих описано сочетание с никотиновой кислотой внутрь.
• ГБО при пограничной ишемии.

УЗ: ультразвук. Данные по УЗ-навигации: Khoshnaw и соавт., 2025. Никотиновая кислота и нитроглицерин: Shirazi, Cureus, 2025.

Слайд 23

Физиотерапия: единая молекулярная ось

Пенумбра. Стабилизация митохондрий: больше Bcl-2, меньше Bax и каспазы-3

eNOS и NO. Вазодилатация, ангиогенез, защита от апоптоза.

HIF-1α и VEGF. Ангиогенез и выживание клетки.

Работают на ось. ФБМ 1064 нм, LED, МКТ, магнитотерапия.

Работают на дефект. Холодная плазма, Skinova с Имоферазой, CRET в реабилитации.

Физиотерапия никогда не первая линия: она адъювант после фермента или хирурга

Слайд 24

Методы и MOMP: кто защищает, а кто нет

Данные о проапоптотическом действии CRET, LDM и плазмы получены в основном на опухолевых клетках, переносить их на нормальную ткань нужно осторожно.

Слайд 25

ФБМ 1064 нм и LED

Fotona SP Dynamis, Nd:YAG 1064 нм

Молекулярно: меньше MOMP за счет роста Bcl-2 и снижения Bax и каспазы-3

Слайд 26

Микротоки и магнитотерапия

МКТ: микротоковая терапия.

Слайд 27

CRET 448 кГц и TECAR

Схема: электрод · рубец · фибробласты · нейтральная пластина

Прогрев и лимфодренаж

После операции: с 7–10 суток, в низкоинтенсивном режиме.

После филлера: не в первые 24–48 часов в зоне окклюзии; после растворения геля с 3–5 суток, коротко и щадяще.

Параметры на лице: смешанный емкостный и резистивный режим, 15–30% мощности, 300–500 кГц, 8 процедур 2–3 раза в неделю.

Не растворяет гель и не восстанавливает кровоток в окклюдированном сосуде: работает на микроциркуляцию и лимфодренаж.

Не создавать лишний тепловой поток там, где перфузия уже нарушена.

CRET: емкостно-резистивная электропередача. TECAR: емкостно-резистивная терапия.

Слайд 28

Skinova: три частоты, три глубины

Схема: 10 МГц: эпидермис · 3 МГц: дерма · 1 МГц: клетчатка · рубец · кавеолы с кавеолином-1

Протоколы

После операции: с 7–14 суток, 3 и 10 МГц, 0,5–1,5 Вт/см², 5–10 минут, 4–6 процедур 1–2 раза в неделю.

После филлера: после растворения геля, 3 и 10 МГц с акцентом на 3 МГц, 4–6 процедур через 2–3 дня.

Глубины частот: Skinova Pro LDM, клинические кейсы, Облик. Esthetic Guide, 2023. Режим LDM чередует частоты до 1000 раз в секунду.

Слайд 29

Skinova и филлер: физика против фермента

Механизм: ультразвук не расщепляет связи, как фермент, а физически разобщает сшитую сеть геля, фрагменты уходят с лимфой.

В клиническом кейсе: 6 процедур по 6 минут через 3 дня.

Слайд 30

Skinova и Имофераза: фонофорез

Что такое Имофераза

Крем с иммобилизованной гиалуронидазой: фермент связан с высокомолекулярным носителем, производным N-оксида поли-1,4-этиленпиперазина.

Так фермент устойчивее к температуре и ингибиторам, работает дольше, риск аллергии ниже.

Механизм: гидролиз гликозидных связей гиалуроновой кислоты, меньше вязкость, выше проницаемость: узелки, ишемия, профилактика фиброза.

Протокол фонофореза

• Частота: 880 кГц–1 МГц, это транспортный канал, а не прогрев.
• Интенсивность: 0,2–0,4 Вт/см², 5–10 минут, 10 процедур.
• Контактная среда: вазелиновое масло или гель на основе ПЭГ, не обычный УЗ-гель.
• Когда: подострая фаза и реабилитация, примерно с 7–14 суток.
• Не первая линия при острой окклюзии.

ПЭГ: полиэтиленгликоль.

Слайд 31

Холодная плазма: аргон и азот

Не для спасения перфузии, а для ведения дефекта

Механизм: активные формы кислорода и азота (RONS) убивают бактерии, разрушают биопленку и стимулируют миграцию кератиноцитов, живые клетки не повреждаются.

Сроки: с момента эрозии или струпа, то есть в фазах 3–5 после филлера и при демаркации после операции. При открытой ране после операции по протоколам с 2–8 суток.

Параметры: режим B2, 15–20 см от раны, 7–14 сеансов ежедневно или через день.

Газы: аргон дает антибактериальный акцент, азот регенераторный.

Лечение ран холодной плазмой: AWMF S2k-Leitlinie 007-107, 2022.

Слайд 32

Сводная таблица: технология и фаза

Слайд 33

Ключевые тезисы секции

1. Ишемия это каскад, а не синяк: терапию определяет фаза, а не календарь.
2. MOMP это точка невозврата: физиотерапия работает до него, в пенумбре.
3. При филлере первым идет фермент, физиотерапия после растворения геля.
4. При операции первым идет хирург, физиотерапия с 7–14 суток.
5. Единая ось физиотерапии: eNOS и NO, HIF-1α и VEGF, стабилизация митохондрий.
6. Имофераза не заменяет инъекционную гиалуронидазу в острой фазе.

Слайд 34

Литература

Филлеры

• De Lorenzi C. New High Dose Pulsed Hyaluronidase Protocol for Hyaluronic Acid Filler Vascular Adverse Events. Aesthetic Surgery Journal, 2017.
• Khoshnaw S. et al. Localization and Staging of Vascular Adverse Events After Facial Fillers: A Detailed Assessment. Aesthetic Surgery Journal Open Forum, 2025.

Операции

• Shirazi et al. Oral Niacin and Topical Nitroglycerin to Prevent Nicotine-Related Complications Following Facelift Surgery. Cureus, 2025.

Клинические фото

• Grzybinski S., Temin E. Vascular Occlusion after Hyaluronic Acid Filler Injection. Clinical Practice and Cases in Emergency Medicine, 2018.
• Stabile M., Cavallini M., Raichi M. Might Topical Heparin Help With Occlusion Emergencies After Accidental Intra-Arterial Hyaluronic Acid Injections? Aesthetic Surgery Journal Open Forum, 2024.
• Manafi A. et al. Facial Skin Necrosis after Facelift Surgery. World Journal of Plastic Surgery, 2020.

Физиотерапия

• Yokomizo S. et al. Near-Infrared II Photobiomodulation Preconditioning Ameliorates Stroke Injury via Phosphorylation of eNOS. Stroke, 2024.
• Karu T.I., Pyatibrat L.V., Afanasyeva N.I. A Novel Mitochondrial Signaling Pathway Activated by Visible-to-near Infrared Radiation. Photochemistry and Photobiology, 2004.
• Skinova Pro LDM: клинические кейсы. Облик. Esthetic Guide, 2023.
• AWMF S2k-Leitlinie 007-107. Rationaler therapeutischer Einsatz von kaltem physikalischem Plasma, 2022.

Слайд 35

Список сокращений